НАПРАВЛЕНИЕ
Страховая организация ____________________________
"___"________ 19__ г. (наименование лечебного
No.__________________ ____________________________
учреждения и его адрес)
врачу ______________________
(указать специальность
____________________________
и фамилию)
Страховая организация просит освидетельствовать гр. ____________
________________________ 19__ года рождения и дать свое письменное
(фамилия, имя, отчество)
заключение о последствиях травмы ___________________________________,
(указать травмированный орган)
полученной "___"________ 19__ г.
Руководитель страховой организации _____________________________
(подпись)
-------------------------