КВИТАНЦИЯ
Серия __________ No.______ Страхование
средств транспорта
Получено от гражданина _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
сумма _______________________, то есть вторая половина платежа по
(прописью)
договору страхования _______________________________________________,
(вид и марка средства транспорта)
заключенному "___"__________ 19__г., страховое свидетельство No.____.
Страховой агент страховой организации
_____________________________________
(подпись)
"___"_________ 19__ г.
-------------------------