АКТ
о появлении _________________________________________
(Ф.И.О.)
на работе в нетрезвом состоянии
г. ___________________ "___"_______________ 19__ г.
Мы, нижеподписавшиеся: ________________________________________,
(Ф.И.О., должность, место работы)
в присутствии _______________________________________________________
(Ф.И.О.)
составили настоящий акт о нижеследующем:
"___"_____________ 19___ г. в _____________ час. __________ мин.
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)
появился в нетрезвом состоянии на работе ___________________________.
(место работы)
У него наблюдались, в частности, следующие внешние признаки
алкогольного опьянения: __________________________________________
_____________________________________________________________________
Факт нахождения ________________________________________________
(Ф.И.О.)
в нетрезвом состоянии подтвердить медицинским заключением
невозможено, поскольку ______________________________________________
(Ф.И.О.)
отказался пройти медицинское освидетельствование на предмет
обнаружения алкоголя в крови.
В чем и расписываемся:
1. ___________________________________________________ (подпись)
2. ___________________________________________________ (подпись)
3. ___________________________________________________ (подпись)
От подписи отказался __________________________________________.
(Ф.И.О.)
В случае отказа "актируемого" от подписания акта после отметки
об этом составители акта расписываются еще раз.
|