Приложение 1
к Приказу Федеральной службы России
по надзору за страховой
деятельностью
от 16 апреля 1996 г. Nо. 02-02/12
Утверждена
Федеральной службой России
по надзору за страховой
деятельностью по согласованию
с Министерством финансов
Российской Федерации
для бухгалтерской отчетности 1996 г.
ОТЧЕТ
О ДВИЖЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ
+-------+
¦ Коды ¦
+-------¦
Форма Nо. 4а-страховщик по ОКУД ¦0710002¦
+-------¦
С 1 января по _____ 199_ г. Дата (год, месяц, число) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------¦
Страховая организация _____________________________ по ОКПО ¦ ¦
+-------¦
Отрасль (вид деятельности) _______________________ по ОКОНХ ¦ ¦
+-------¦
Организационно-правовая форма _____________________ по КОПФ ¦ ¦ ¦
+-------¦
Орган управления государственным имуществом _______ по ОКПО ¦ ¦
+-------¦
Единица измерения: ________________________________ по СОЕИ ¦ ¦
+-------¦
Контрольная сумма ¦ ¦
+-------+
+-------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателя ¦Код ¦ Сумма ¦ В том числе ¦
¦ ¦стр.¦ +--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦по страх.¦по инвест.¦
¦ ¦ ¦ ¦деятель- ¦и финанс. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ности ¦деятель- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности ¦
+---------------------------------+----+-------+---------+----------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---------------------------------+----+-------+---------+----------¦
¦1. Остаток денежных средств на¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦начало года ¦010 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦2. Поступило денежных средств - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦020 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ от операций по обязательному¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинскому страхованию ¦030 ¦ ¦ ¦ X ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ от реализации основных средств¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и иного имущества ¦040 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ бюджетные ассигнования и иное¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ целевое финансирование ¦050 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ безвозмездно ¦070 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ кредиты, займы ¦080 ¦ ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ дивиденды, проценты по¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ инвестициям и финансовым¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вложениям ¦090 ¦ ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ из банка в кассу организации ¦100 ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ прочие поступления ¦110 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦3. Направлено денежных средств -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦120 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ на отплату медицинских услуг ¦121 ¦ ¦ ¦ X ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ на финансирование¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ предупредительных мероприятий ¦124 ¦ ¦ ¦ X ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ на приобретение материальных¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ценностей, оплату работ, услуг ¦130 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ на оплату труда ¦140 ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ отчисления на социальные нужды ¦150 ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ на выдачу подотчетных сумм ¦160 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ на выдачу авансов ¦170 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ на оплату долевого участия в¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ строительстве ¦180 ¦ ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ на оплату оборудования и¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ транспортных средств ¦190 ¦ ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ на финансовые вложения ¦200 ¦ ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ на выплату дивидендов,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ процентов ¦210 ¦ ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ на расчеты с бюджетом ¦220 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ на оплату процентов по¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ полученным кредитам, займам ¦230 ¦ ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ сдача в банк из кассы¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ организации ¦240 ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦ прочие выплаты, перечисления и¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ т.п. ¦250 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------+---------+----------¦
¦4. Остаток денежных средств на¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦конец отчетного периода ¦260 ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦ ¦ +-------+--------------------+
¦Справочно: ¦ ¦ ¦
¦Из строки 020 поступило денежных¦ ¦ ¦
¦средств по наличному расчету¦ ¦ ¦
¦(кроме данных по строке 100) -¦ ¦ ¦
¦всего ¦270 ¦ ¦
¦ ¦ +-------¦
¦ в том числе по расчетам: ¦ ¦ ¦
¦ с юридическими лицами ¦280 ¦ ¦
¦ ¦ +-------¦
¦ с физическими лицами ¦290 ¦ ¦
¦ ¦ +-------¦
¦ из них с применением: ¦ ¦ ¦
¦ контрольно-кассовых аппаратов ¦291 ¦ ¦
¦ ¦ +-------¦
¦ бланков строгой отчетности ¦292 ¦ ¦
+----------------------------------------------+
Руководитель ______________________
Главный бухгалтер ______________________
|