Приложение 5
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 29 марта 1996 г. Nо. 23
Утвержден
Приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 29 марта 1996 г. Nо. 23
Форма Nо. ЕСО
Представляется территориальным
фондом ежемесячно до 10 числа
следующего за отчетным месяца
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
___________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ СВОДНЫЙ ОТЧЕТ
ПО ПЕРЕЧИСЛЕННЫМ СУММАМ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЛАТЕЖЕЙ,
ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД И СТРАХОВЫХ
ВЗНОСОВ, ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЗА __________________ 199__ Г.
(отчетный месяц)
+-------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ ФФОМС ¦ ТФОМС ¦
¦ ¦ стр.¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----+----------+------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------------------------------------+-----+----------+------------¦
¦Поступило на счет фонда ОМС ¦ ¦ ¦ ¦
¦страховых взносов: - с начала года ¦ 01 ¦ ¦ ¦
¦ +-----+----------+------------¦
¦ - за отчетный ¦ ¦ ¦ ¦
¦ месяц ¦ 02 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----+----------+------------¦
¦финансовых санкций: - с начала года ¦ 03 ¦ ¦ ¦
¦ +-----+----------+------------¦
¦ - за отчетный ¦ ¦ ¦ ¦
¦ месяц ¦ 04 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----+----------+------------¦
¦платежей на неработающее население: ¦ ¦ XXXXXXXX ¦ ¦
¦ - с начала года ¦ 05 ¦ XXXXXXXX ¦ ¦
¦ +-----+----------+------------¦
¦ - за отчетный ¦ ¦ XXXXXXXX ¦ ¦
¦ месяц ¦ 06 ¦ XXXXXXXX ¦ ¦
+-------------------------------------+-----+----------+------------¦
¦Просроченная задолженность всего: ¦ 07 ¦ ¦ ¦
¦ +-----+----------+------------¦
¦ в т.ч. - по страховым взносам ¦ 08 ¦ ¦ ¦
¦ +-----+----------+------------¦
¦ - по платежам на нерабо- ¦ ¦ XXXXXXXX ¦ ¦
¦ тающее население ¦ 09 ¦ XXXXXXXX ¦ ¦
+-------------------------------------+-----+----------+------------¦
¦Погашенная задолженность в соответ- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ствии с Временным порядком учета, ¦ ¦ ¦ ¦
¦утвержденным ФФОМС, всего: ¦ 10 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----+----------+------------¦
¦Доначислено страховых взносов по ¦ ¦ ¦ ¦
¦актам документальных проверок с ¦ ¦ ¦ ¦
¦начала года ¦ 11 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----+----------+------------¦
¦Начислено финансовых санкций в ходе ¦ ¦ ¦ ¦
¦документальных проверок: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - с начала года ¦ 12 ¦ ¦ ¦
¦ +-----+----------+------------¦
¦ в т.ч. - за отчетный месяц ¦ 13 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----+----------+------------¦
¦Начислено финансовых санкций в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ходе камеральных проверок: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - с начала года ¦ 14 ¦ ¦ ¦
¦ +-----+----------+------------¦
¦ в т.ч. - за отчетный месяц ¦ 15 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------+
Справочно: ¦ Зарегистрировано плательщиков ¦ ¦ ¦
¦ взносов: - с начала года ¦ 16 ¦ ¦
¦ +-----+----------¦
¦ в т.ч. - за отчетный месяц ¦ 17 ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+----------¦
¦ Проведено документальных ¦ ¦ ¦
¦ проверок: - с начала года ¦ 18 ¦ ¦
¦ +-----+----------¦
¦ в т.ч. - за отчетный месяц ¦ 19 ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+----------¦
¦ Проведено камеральных проверок: ¦ ¦ ¦
¦ - с начала года ¦ 20 ¦ ¦
¦ +-----+----------¦
¦ с т.ч. - за отчетный месяц ¦ 21 ¦ ¦
+----------------------------------------------------+
"___"______________ 199__ год
(дата высылки отчета)
Исполнительный директор _____________________
М.П.
Главный бухгалтер _____________________