Утверждено
приказом Минздрава СССР
от 29.09.89 Nо. 555
(ред. от 05.10.95)
Штамп предприятия ¦ Бланк - вкладыш в медицинскую
¦ карту амбулаторного
¦з больного (ф. 025/У-87)
¦а
НАПРАВЛЕНИЕ ¦п ДАННЫЕ
на обязательный предварительный ¦и обязательного предварительного
медицинский осмотр ¦с при поступлении на работу
¦и медицинского осмотра
¦
Фамилия _________________________ ¦и Фамилия _______________________
Имя _____________________________ ¦ Имя ___________________________
Отчество ________________________ л¦з Отчество ______________________
Год рождения ____________________ и¦а Год рождения __________________
Характеристика рабочего места н¦к
Приложение 1 п. п. ______________ и¦л ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приложение 2 п. п. ______________ я¦ю медицинской комиссии:
Подпись _________________________ ¦ч
о¦е к работе по специальности
ЗАКЛЮЧЕНИЕ т¦н _______________________________
медицинской комиссии: р¦и в контакте с (приложение 1
е¦я п. п. ________________________)
к работе по специальности _______ з¦ (указать полностью)
в контакте с (приложение 1 а¦с в неблагоприятных условиях
п. п. _______) ¦п труда (приложение 2 п. п.
в неблагоприятных условиях труда ¦е ______________________________)
(приложение 2 п. п. ____________) ¦ц (указать полностью)
¦и
Противопоказаний нет ¦а Противопоказаний нет
¦л
Место печати лечебно - ¦и Врач - терапевт цехового
профилактического ¦с (территориального)
учреждения (поликлиники) ¦т врачебного участка ____________
¦о
Главный врач МСЧ _________________ ¦в
Врач - терапевт цехового ¦
(территориального) ¦
врачебного участка _______________ ¦
Дата "__"_____________ 198_ г. ¦